ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : ANOMALIE EN ZONE D'ENTHESE
Les enthèses constituent les zones d’insertion dans l’os des ligaments, des tendons et des capsules. Leur altération résulte principalement du vieillissement. Les autres causes d’enthésopathies incluent une activité physique excessive, une surcharge pondérale, des troubles de la statique de l’arrière-pied et les rhumatismes inflammatoires.
Les enthèses ont un rôle mécanique important, elles permettent de répartir les forces sur l’ensemble de l’interface osseuse et ainsi d’amortir les chocs.
Elles sont la cible privilégiée des spondylarthropathies. L’atteinte inflammatoire des enthèses de l’arrière-pied est fréquente dans la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme psoriasique. Elle l’est moins fréquemment dans la polyarthrite rhumatoïde (1).
L’enthésopathie inflammatoire évolue en 3 phases: une phase inflammatoire intiale qui peut se traduire par des érosions osseuses, une phase de fibrose cicatricielle et une phase d’ossification, qui peut s’étendre dans le ligament ou le tendon, formant alors un enthésophyte (voir aussi enthésophyte calcanéen inférieur) ou au périoste à l’origine d’appositions périostées.
La spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire chronique se manifestant habituellement entre 20 et 30 ans. Elle affecte essentiellement le rachis et les articulations sacro-iliaques.
L’enthésite est une autre manifestation possible de la maladie. Elle intéresse le plus souvent le calcanéus et est secondaire à l’atteinte inflammatoire de l’insertion osseuse du tendon calcanéen et/ou de l’aponévrose plantaire responsable de talalgies postérieures ou inférieures généralement bilatérales. Des érosions hyperostosantes bilatérales des faces postérieures et plantaires se développent en association possible à un blindage calcanéen ou à une bursite rétrocalcanéenne.
L’IRM est la technique d'imagerie permettant de détecter le plus précocement les atteintes inflammatoires témoignant de la présence d'enthésites et d'ostéites juxta-articulaires.
L'ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) a introduit dans ses nouveaux critères diagnostiques de spondyloarthrite axiale la présence d'une sacro-iliite en IRM.
Les signes qui témoignent de l'activité de cette atteinte inflammatoire sont l'oedème osseux (hypersignal STIR) ou l'ostéite (rehaussement après injection de gadolinium) (Fig. 1).
Les signes radiographiques sont tardifs (érosions et constructions osseuses en zones d’enthèse).
L’échographie est très utile pour rechercher des anomalies d'épaisseur, d'échogénicité et d'échostructure des enthèses en mode B ainsi qu'une hyperhémie en mode Doppler énergie en zone d'enthèse (2).
Fig. 1 Exemple en IRM d'ostéite en regard de l'enthèse du tendon calcanéen en hypersignal sur la séquence pondérée en STIR (oedème osseux), hyposignal en T1 et se rehaussant après injection.
Le rhumatisme psoriasique se manifeste entre 30 et 50 ans et évolue par poussées. L’atteinte est plus marquée au niveau des articulations périphériques.
Aux membres inférieurs, l’enthésite calcanéenne est marquée par des érosions hyperostosantes de la face postérosupérieure et/ou inférieure du calcanéus avec d’importantes proliférations osseuses caractéristiques (Fig. 2).
Fig. 2 Exemple de proliférations osseuses en zones d'enthèse chez une patiente de 62 ans aux antécédents de rhumatisme psoriasique évoluant depuis 20 ans.
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POINTS CLES : Les enthèses constituent les zones d’insertion dans l’os des ligaments, des tendons et des capsules et sont la cible privilégiée des spondylarthropathies. L’atteinte inflammatoire des enthèses de l’arrière-pied est fréquente dans la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme psoriasique. L’IRM est la technique d'imagerie permettant de détecter le plus précocement ces atteintes inflammatoires témoignant de la présence d'enthésites et d'ostéites juxta-articulaires. |
(1) Resnick D, Feingold ML, Curd J, Niwayama G, Goergen TG. Calcaneal abnormalities in articular disorders. Rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, and Reiter syndrome. Radiology. 1977 Nov;125(2):355-66. PubMed PMID: 910045.
(2) Balint PV, Kane D, Wilson H, McInnes IB, Sturrock RD. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. Annals of the rheumatic diseases. 2002 Oct;61(10):905-10. PubMed PMID: 12228161. Pubmed Central PMCID: 1753913.