CONFLIT POSTERIEUR DE CHEVILLE
Processus postéro-latéral du talus
Ce processus constitue la partie latérale de la gouttière dans laquelle coulisse le tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux. Si ce processus est long (processus de Stieda), les mouvements d’hyperflexion plantaire répétés vont occasionner des microtraumatismes par compression de la partie postérieure du talus et des parties molles environnantes (Fig. 1 et 2).
Fig. 1 Patient de 52 ans présentant une douleur de l’arrière-pied lors de la flexion plantaire évocatrice du diagnostic de syndrome du carrefour postérieur. Sur la radiographie standard, présence d’une queue longue du talus non fragmentée. Séquence sagittale pondérée en STIR sur l’arrière-pied : hypersignal d’origine inflammatoire de la queue du talus qui apparaît effilée, non fragmentée dans un contexte de conflit postérieur.
Fig. 2 Patient de 20 ans aux antécédents de fracture de la queue du talus un an auparavant se présentant pour bilan de douleurs résiduelles. Radiographie standard : aspect de fracture ancienne du tubercule postérieur du talus avec angulation inférieure modérée du fragment distal. Un complément d’examen par tomodensitométrie est réalisé : pseudarthrose du tubercule postérieur du talus.
Os trigone
L’os trigone est un ossicule accessoire qui résulte de l’absence de fusion ou d’une fusion incomplète (synchondrose) avec le processus latéral du talus. Le point d’ossification secondaire apparaît entre 7 et 13 ans et fusionne avec le talus dans l’année qui suit.
Les douleurs de la face postérieure de la cheville peuvent résulter de la compression des structures adjacentes lors des manœuvres répétées de flexion plantaire (Fig. 3) (1,2).
Fig. 3 Patient de 35 ans ayant un os trigone de découverte fortuite, asymptomatique : aspect sur la radiographie standard et en IRM.
Tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux
Le tendon coulisse dans la gouttière formée par les processus postérieurs médial et latéral du talus, fermée en arrière par un rétinaculum fibreux. Ce tunnel ostéo-fibreux est inextensible. Les microtraumatismes répétés peuvent entrainer une ténosynovite, une tendinose ou des fissures.
Muscle soléaire accessoire
Ce muscle va occuper le triangle graisseux de Kager et peut, dans de rares cas, entrainer un conflit postérieur.
Il est présent dans environ 10% de la population.
Fig. 4 Exemple de patient ayant un muscle soléaire accessoire. Radiographie standard et séquences sagittale et axiale en densité protonique et saturation du signal de la graisse : comblement de l’espace graisseux de Kager.
Le conflit postérieur de cheville résulte donc d’une compression des parties molles et des éléments osseux entre la malléole tibiale postérieure et le bord postérieur du calcanéus en flexion plantaire (3). A l’examen clinique, les amplitudes articulaires sont limitées en flexion plantaire, la douleur est reproduite à la palpation du compartiment postérieur et à la flexion plantaire passive.
En imagerie, on peut retrouver :
- sur les radiographies standard :
- un long processus postéro-latéral du talus,
- un os trigone,
- une infiltration du triangle graisseux de Kager (réactionnelle ou par un muscle soléaire accessoire).
- en échographie :
- la mise en évidence du conflit lors des manœuvres dynamiques,
- une ténosynovite du muscle long fléchisseur de l’hallux.
- sur la tomodensitométrie :
- une fracture, fragmentation ou pseudarthrose du processus postéro-latéral du talus ou de l’os trigone.
- sur l’IRM :
- un œdème de la moëlle osseuse de l’os trigone ou du processus latéral du talus,
- un épanchement tibio-talien et sous-talien postérieur,
- une fragmentation de l’os trigone ou du processus latéral du talus sous la forme d’un liseré en hypersignal sur la séquence pondérée en T2 (signal de type liquidien),
- un diastasis entre le processus postéro-latéral du talus et l’os trigone,
- une ténosynovite du muscle long fléchisseur de l’hallux.
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POINTS CLES : Le conflit postérieur de cheville résulte de la compression des parties molles et des éléments osseux entre la malléole tibiale postérieure et le bord postérieur du calcanéus en flexion plantaire. Plusieurs causes sont à rechercher : - un processus long postéro-latéral du talus, - un os trigone, - une anomalie du tendon du muscle long fléchisseur de l'hallux, - la présence d'un muscle soléaire accessoire. |
(1) Lawrence DA, Rolen MF, Morshed KA, Moukaddam H. MRI of heel pain. AJR American journal of roentgenology. 2013 Apr;200(4):845-55. PubMed PMID: 23521459.
(2) Karasick D, Schweitzer ME. The os trigonum syndrome: imaging features. AJR American journal of roentgenology. 1996 Jan;166(1):125-9. PubMed PMID: 8571860.
(3) Bureau NJ, Cardinal E, Hobden R, Aubin B. Posterior ankle impingement syndrome: MR imaging findings in seven patients. Radiology. 2000 May;215(2):497-503. PubMed PMID: 10796931.